李老师来：家访记录单
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日期与约定时段：
参与者（角色即可）：
本次目的：
孩子愿意分享的一件事：
在家观察（何时、任务、发生什么）：
想问老师的两个问题：
老师补充的在校观察：
双方确认的一项行动：
负责人：
反馈时点与学校渠道：
仍需要调整的地方：

“李老师”为虚构教学情境的称呼。请勿把本站案例照抄为真实经历。